Sesso: F M

In questo momento il paziente è: A domicilio In ospedale Altro

Gentile dottore, crediamo che l'ammissione in un Centro di Cure Palliative richieda una consapevolezza dei familiari sugli obiettivi e lo 'stile' di tali cure. Tale 'stile' implica che sia evitata ogni forma di accanimento diagnostico (TAC, ecc.) o terapeutico (interventi chirurgici e/o terapie rianimatorie). Crediamo quindi essenziale per l'ammissione al Centro che sia compilato il seguente questionario, insieme ad un parente autorizzato, come parte integrante della richiesta di assistenza:

Il malato è consapevole della diagnosi? Si No Parzialmente

Il malato è consapevole dell'esito infausto? Si No Parzialmente

Il malato è informato sulla tipologia della struttura dove sarà ricoverato? Si No Parzialmente

I familiari sono stati chiaramente informati che il malato per il quale è stata fatta domanda di assistenza sarà curato in un Hospice, cioè un Centro per malati terminali affetti da malattia inguaribile dove non verranno effettuate ulteriori terapie causali per la Sua malattia, ma solo per sintomi che causano sofferenza, come ad esempio nausea, decubiti, dolore? Si No

Patologia principale: Oncologica Non oncologica

Ossee

Epatiche

Polmonari

Altro

Sintomi
(barrare la casella se compaiono i sintomi indicati)

Si No

molto brevi (<7gg.) brevi medi lunghi (> 90gg.)